初診患者 問診表 |
ID: |
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氏名(和名) |
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氏名(英名) |
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年齢 |
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生年月日 |
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性別 |
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職業 |
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住所 |
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電話番号 |
自宅 |
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携帯電話 |
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E-mail
address |
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該当する部分の□を■(「しかく」で文字を出して選択)に変えて、記入欄にご記入ください。
1.
該当する部位、方向、症状をチェックして、症状の状況をご記入ください |
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部位 |
□首 □背中 □肩 □腕 □手の甲 □手のひら □指 □腰 □尻 □太股 □脚 □足の甲 □足の裏 □足指 □頭 |
症状の状況について簡潔にご記入ください |
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方向 |
□左 □右 □両方 |
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症状 |
□痛い □ひきつる □しびれる □ちくちくする □感覚が鈍い □麻痺している □歩行障害 □その他( ) |
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2.
症状が出始めたのはいつ頃からですか? |
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□1週間前 □2週間前 □3週間前 □1カ月前 □3カ月前 □6カ月前 □その他( ) |
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3. 脊椎疾患の診断のために行った画像撮影と、そのときの診断名は何ですか? |
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□MRI □CT □X線 □その他( ) 診断名( ) |
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4.過去に脊椎疾患の手術を受けたことがありますか? |
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□はい ( 年、疾患名: 手術名: ) □いいえ |
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5.過去に他の疾患で手術を受けたことがありますか? |
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□はい ( 年、疾患名: 手術名: ) □いいえ |
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6.現在治療中の疾患及び症状はありますか? |
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□高血圧 □糖尿病 □肝疾患 □腎疾患 □心疾患 □脳疾患 □肺結核 □めまい □妊娠または可能性がある( カ月)□閉経 □その他( ) □なし |
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7.推察される発症原因は何ですか? |
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□重い物を持ち上げて □落下・転倒 □運動 □交通事故 □不明 □その他( ) |
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8. 職業区分 |
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□肉体労働者 □農林水産業 □運動選手 □運転手 □サービス業 □事務職 □家事 □その他( ) |
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9. 喫煙はしますか? |
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□ はい ( 本/1日) □いいえ |
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10.家族の中で脊椎疾患を治療された方はいますか? |
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□はい (疾患名: ) □いいえ |
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11. ウリドゥル病院をお知りになったきっかけは? |
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□ホームページ □テレビ □雑誌 □医師の紹介 □家族・知人の紹介 □その他( )
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